湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點(diǎn)方案》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕45號(hào)

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點(diǎn)方案》已經(jīng)省委、省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2025年11月26日

　　（此件主動(dòng)公開(kāi)）

湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點(diǎn)方案

　　為進(jìn)一步鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，根據(jù)《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 提升人民健康水平總體方案〉的通知》（湘辦發(fā)〔2025〕14號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕36號(hào)）要求，結(jié)合我省工作實(shí)際，制定本方案。

　　一、試點(diǎn)目標(biāo)

　　堅(jiān)持全民參保、精細(xì)管理、精準(zhǔn)擴(kuò)面、可持續(xù)籌資、高效服務(wù)、全社會(huì)參與，通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新、政策協(xié)同，開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點(diǎn)，形成參保管理服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)全省常住人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）參保率穩(wěn)定在95%以上，困難群眾應(yīng)保盡保，促進(jìn)基本醫(yī)保制度公平、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

　　二、試點(diǎn)范圍

　　省內(nèi)所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。

　　三、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┨剿鳌搬t(yī)療+醫(yī)保+金融”信用參保就醫(yī)模式。健全以醫(yī)保繳費(fèi)記錄、醫(yī)?；鹗褂糜涗浀葹榛A(chǔ)的信用評(píng)價(jià)體系。金融機(jī)構(gòu)依據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，提供“信用參保”“信用支付”服務(wù)。探索構(gòu)建保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的資金呆賬風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)、紅十字會(huì)等對(duì)確有困難的參保人員給予資助幫扶。（省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局、省民政廳、省紅十字會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　　（二）探索運(yùn)用醫(yī)保錢包促進(jìn)參保繳費(fèi)機(jī)制。為全省參保群眾設(shè)置醫(yī)保錢包賬戶，醫(yī)保錢包可用于接收省內(nèi)外近親屬醫(yī)保錢包余額轉(zhuǎn)賬，接收慈善組織、企業(yè)、個(gè)人等社會(huì)力量參保資助資金轉(zhuǎn)賬。（省醫(yī)保局負(fù)責(zé)）

　?。ㄈ﹥?yōu)化重點(diǎn)人群參保管理及服務(wù)模式。支持新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保。支持港澳臺(tái)胞憑居住證參保。試行新生兒出生當(dāng)年度參保優(yōu)惠政策。有條件的地方，可以整合資金來(lái)源，對(duì)確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會(huì)對(duì)職工依法生育的未成年子女參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以報(bào)銷，鼓勵(lì)基層工會(huì)直接為其購(gòu)買居民醫(yī)保。確保領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，在失業(yè)后醫(yī)保斷繳至失業(yè)保險(xiǎn)代繳醫(yī)保費(fèi)期間的待遇銜接。探索政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用“零自付”。推動(dòng)養(yǎng)老退休和醫(yī)保退休同步辦理。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省人力資源社會(huì)保障廳、省教育廳、省總工會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　　（四）推動(dòng)部門數(shù)據(jù)共享和工作協(xié)同。省直相關(guān)部門按照職責(zé)，通過(guò)省大數(shù)據(jù)總樞紐依法向醫(yī)保部門共享自然人相關(guān)政務(wù)數(shù)據(jù)，并及時(shí)完善更新。構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一張網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、零售藥店、藥械生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)的數(shù)據(jù)聯(lián)通。醫(yī)保、稅務(wù)部門持續(xù)加強(qiáng)信息平臺(tái)的全面對(duì)接和系統(tǒng)功能優(yōu)化。（省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省衛(wèi)生健康委、省數(shù)據(jù)局、省政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)中心等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　?。ㄎ澹?gòu)建“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用體系。建設(shè)“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫(kù)，逐步實(shí)現(xiàn)一村（社區(qū)）一檔、一企一檔、一戶一檔、一校一檔，并按照數(shù)據(jù)共享要求，通過(guò)大數(shù)據(jù)總樞紐提供數(shù)據(jù)共享服務(wù)。推動(dòng)居民參保信息和居民健康檔案數(shù)據(jù)融合歸集，并通過(guò)大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)運(yùn)用，探索開(kāi)展個(gè)性化健康管理服務(wù)。（省醫(yī)保局、省公安廳、省教育廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省人力資源社會(huì)保障廳、省民政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省殘聯(lián)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　?。?qiáng)化參保動(dòng)員宣傳。各市州人民政府組織推動(dòng)參保動(dòng)員宣傳工作。積極依托社會(huì)力量，培養(yǎng)各村（社區(qū)）負(fù)責(zé)人、網(wǎng)格員、志愿者等組成的宣傳隊(duì)伍。廣泛發(fā)動(dòng)各級(jí)各部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、通訊公司等通過(guò)多種途徑和方式開(kāi)展參保動(dòng)員，大力宣傳醫(yī)保政策。組織協(xié)調(diào)廣播電視和網(wǎng)絡(luò)視聽(tīng)媒體創(chuàng)新方式、拓展路徑，常態(tài)化開(kāi)展“湘醫(yī)?！ば姆?wù)”惠民舉措宣傳，講好醫(yī)保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例，用身邊人、身邊事開(kāi)展宣傳動(dòng)員。建立醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金用于參保動(dòng)員正向激勵(lì)機(jī)制，將參保動(dòng)員成效評(píng)估指標(biāo)納入資金分配因素。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)激勵(lì)等措施，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與參保宣傳動(dòng)員工作。（省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省財(cái)政廳、省廣電局、湖南金融監(jiān)管局，各市州人民政府按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　?。ㄆ撸﹦?chuàng)新社會(huì)力量參與參保動(dòng)員合作方式。探索金融、慈善、商業(yè)保險(xiǎn)等第三方參與的融合參保新機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量將參保動(dòng)員宣傳與自身業(yè)務(wù)或公益項(xiàng)目相結(jié)合。推動(dòng)醫(yī)保部門與通訊服務(wù)、視頻服務(wù)、金融服務(wù)等企業(yè)開(kāi)展“微獎(jiǎng)勵(lì)”合作，以多種形式動(dòng)員參保。探索通過(guò)慈善捐贈(zèng)、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫(yī)?；鹗杖?。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省民政廳、省衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　　（八）探索居民醫(yī)保分檔繳費(fèi)機(jī)制。完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制，推動(dòng)繳費(fèi)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相匹配，試行差異化個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　?。ň牛┏掷m(xù)提升參保獲得感。建立醫(yī)保積分獎(jiǎng)勵(lì)制度，創(chuàng)新醫(yī)保增值健康服務(wù)。開(kāi)展按人頭付費(fèi)的基層門診統(tǒng)籌綜合改革，提高門診保障水平。擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、慢性病藥品采購(gòu)范圍。取消慢特病門診用藥先行自付和居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（國(guó)家談判、集采藥品除外）。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　?。ㄊ┏掷m(xù)完善多層次保障體系。完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接、錯(cuò)位發(fā)展。做優(yōu)做強(qiáng)“湖南醫(yī)惠?！保鸩綌U(kuò)大保障內(nèi)容，穩(wěn)步提升保障水平，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、“湖南醫(yī)惠保”、醫(yī)療救助同步結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷與職工醫(yī)療互助補(bǔ)助發(fā)放“一站式”結(jié)算。推動(dòng)醫(yī)保結(jié)算信息與國(guó)家慈善醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺(tái)有效銜接，促進(jìn)慈善醫(yī)療救助項(xiàng)目智能匹配和資源優(yōu)化。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局、省總工會(huì)、省民政廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

　　四、實(shí)施步驟

　　（一）實(shí)施階段（2025年12月31日前）。各級(jí)各部門按照試點(diǎn)任務(wù)安排，全面推進(jìn)各項(xiàng)政策措施落實(shí)落地，持續(xù)跟蹤試點(diǎn)效果，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和做法。

　?。ǘ┥罨A段（2026年9月前）。吸取借鑒前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化工作措施，持續(xù)推進(jìn)試點(diǎn)工作走深走實(shí)。

　　五、工作要求

　　各市州、縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)所屬行政區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)任務(wù)落實(shí)落地；省直各有關(guān)部門要明確專人負(fù)責(zé)推進(jìn)試點(diǎn)工作，建立健全信息資源共享和工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，按照任務(wù)分工壓實(shí)責(zé)任，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。