湖南省人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)《湖南省基本醫(yī)療保險參保長效

機制創(chuàng)新綜合試點方案》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕45號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：

《湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點方案》已經(jīng)省委、省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。

湖南省人民政府辦公廳

2025年11月26日

湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點方案

為進一步鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，根據(jù)《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 提升人民健康水平總體方案〉的通知》（湘辦發(fā)〔2025〕14號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕36號）要求，結(jié)合我省工作實際，制定本方案。

一、試點目標

堅持全民參保、精細管理、精準擴面、可持續(xù)籌資、高效服務(wù)、全社會參與，通過機制創(chuàng)新、政策協(xié)同，開展基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點，形成參保管理服務(wù)新模式，實現(xiàn)全省常住人口基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）參保率穩(wěn)定在95%以上，困難群眾應(yīng)保盡保，促進基本醫(yī)保制度公平、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

二、試點范圍

省內(nèi)所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。

三、主要任務(wù)

（一）探索“醫(yī)療+醫(yī)保+金融”信用參保就醫(yī)模式。健全以醫(yī)保繳費記錄、醫(yī)?；鹗褂糜涗浀葹榛A(chǔ)的信用評價體系。金融機構(gòu)依據(jù)信用評價結(jié)果，提供“信用參保”“信用支付”服務(wù)。探索構(gòu)建保險機構(gòu)參與的資金呆賬風險共擔機制。鼓勵慈善機構(gòu)、紅十字會等對確有困難的參保人員給予資助幫扶。（省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局、省民政廳、省紅十字會按職責分工負責）

（二）探索運用醫(yī)保錢包促進參保繳費機制。為全省參保群眾設(shè)置醫(yī)保錢包賬戶，醫(yī)保錢包可用于接收省內(nèi)外近親屬醫(yī)保錢包余額轉(zhuǎn)賬，接收慈善組織、企業(yè)、個人等社會力量參保資助資金轉(zhuǎn)賬。（省醫(yī)保局負責）

（三）優(yōu)化重點人群參保管理及服務(wù)模式。支持新生兒憑出生醫(yī)學證明參保。支持港澳臺胞憑居住證參保。試行新生兒出生當年度參保優(yōu)惠政策。有條件的地方，可以整合資金來源，對確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會對職工依法生育的未成年子女參加居民醫(yī)保的個人繳費部分予以報銷，鼓勵基層工會直接為其購買居民醫(yī)保。確保領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，在失業(yè)后醫(yī)保斷繳至失業(yè)保險代繳醫(yī)保費期間的待遇銜接。探索政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費用“零自付”。推動養(yǎng)老退休和醫(yī)保退休同步辦理。（省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省人力資源社會保障廳、省教育廳、省總工會按職責分工負責）

（四）推動部門數(shù)據(jù)共享和工作協(xié)同。省直相關(guān)部門按照職責，通過省大數(shù)據(jù)總樞紐依法向醫(yī)保部門共享自然人相關(guān)政務(wù)數(shù)據(jù)，并及時完善更新。構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、零售藥店、藥械生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)的數(shù)據(jù)聯(lián)通。醫(yī)保、稅務(wù)部門持續(xù)加強信息平臺的全面對接和系統(tǒng)功能優(yōu)化。（省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省衛(wèi)生健康委、省數(shù)據(jù)局、省政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)中心等按職責分工負責）

（五）構(gòu)建“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫應(yīng)用體系。建設(shè)“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫，逐步實現(xiàn)一村（社區(qū)）一檔、一企一檔、一戶一檔、一校一檔，并按照數(shù)據(jù)共享要求，通過大數(shù)據(jù)總樞紐提供數(shù)據(jù)共享服務(wù)。推動居民參保信息和居民健康檔案數(shù)據(jù)融合歸集，并通過大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)運用，探索開展個性化健康管理服務(wù)。（省醫(yī)保局、省公安廳、省教育廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省殘聯(lián)按職責分工負責）

（六）強化參保動員宣傳。各市州人民政府組織推動參保動員宣傳工作。積極依托社會力量，培養(yǎng)各村（社區(qū)）負責人、網(wǎng)格員、志愿者等組成的宣傳隊伍。廣泛發(fā)動各級各部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)、金融機構(gòu)、通訊公司等通過多種途徑和方式開展參保動員，大力宣傳醫(yī)保政策。組織協(xié)調(diào)廣播電視和網(wǎng)絡(luò)視聽媒體創(chuàng)新方式、拓展路徑，常態(tài)化開展“湘醫(yī)保·心服務(wù)”惠民舉措宣傳，講好醫(yī)保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例，用身邊人、身邊事開展宣傳動員。建立醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金用于參保動員正向激勵機制，將參保動員成效評估指標納入資金分配因素。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費激勵等措施，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)參與參保宣傳動員工作。（省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省財政廳、省廣電局、湖南金融監(jiān)管局，各市州人民政府按職責分工負責）

（七）創(chuàng)新社會力量參與參保動員合作方式。探索金融、慈善、商業(yè)保險等第三方參與的融合參保新機制，鼓勵社會力量將參保動員宣傳與自身業(yè)務(wù)或公益項目相結(jié)合。推動醫(yī)保部門與通訊服務(wù)、視頻服務(wù)、金融服務(wù)等企業(yè)開展“微獎勵”合作，以多種形式動員參保。探索通過慈善捐贈、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫(yī)?；鹗?/span>入。（省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省民政廳、省衛(wèi)生健康委按職責分工負責）

（八）探索居民醫(yī)保分檔繳費機制。完善居民醫(yī)?；I資機制，推動繳費與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相匹配，試行差異化個人繳費標準。（省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局按職責分工負責）

（九）持續(xù)提升參保獲得感。建立醫(yī)保積分獎勵制度，創(chuàng)新醫(yī)保增值健康服務(wù)。開展按人頭付費的基層門診統(tǒng)籌綜合改革，提高門診保障水平。擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常見病、慢性病藥品采購范圍。取消慢特病門診用藥先行自付和居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標準的規(guī)定（國家談判、集采藥品除外）。（省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委按職責分工負責）

（十）持續(xù)完善多層次保障體系。完善以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。強化商業(yè)保險與基本醫(yī)保有效銜接、錯位發(fā)展。做優(yōu)做強“湖南醫(yī)惠保”，逐步擴大保障內(nèi)容，穩(wěn)步提升保障水平，推行定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保、大病保險、“湖南醫(yī)惠保”、醫(yī)療救助同步結(jié)算。推進醫(yī)保報銷與職工醫(yī)療互助補助發(fā)放“一站式”結(jié)算。推動醫(yī)保結(jié)算信息與國家慈善醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺有效銜接，促進慈善醫(yī)療救助項目智能匹配和資源優(yōu)化。（省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局、省總工會、省民政廳按職責分工負責）

四、實施步驟

（一）實施階段（2025年12月31日前）。各級各部門按照試點任務(wù)安排，全面推進各項政策措施落實落地，持續(xù)跟蹤試點效果，總結(jié)成功經(jīng)驗和做法。

（二）深化階段（2026年9月前）。吸取借鑒前期試點經(jīng)驗，優(yōu)化工作措施，持續(xù)推進試點工作走深走實。

五、工作要求

各市州、縣市區(qū)人民政府要加強組織領(lǐng)導，推進所屬行政區(qū)域內(nèi)試點任務(wù)落實落地；省直各有關(guān)部門要明確專人負責推進試點工作，建立健全信息資源共享和工作聯(lián)動機制，按照任務(wù)分工壓實責任，確保試點工作取得實效。